Načini lečenja epilepsije

Potrebno je razdvojiti epileptični napad od drugog paroksizmalnog događaja, potom utvrditi da li se radi o fokalnom ili generalizovanom napadu, zatim odrediti tip napada (tipska dijagnoza) i odgovarajući sindrom (sindromska dijagnoza). Sledi izbor odgovarajućeg antiepileptika.

U prvih godinu dana od početka lečenja mogu da se razlikuju 3 vrste epilepsija: farmakosenzitivne (80-90% istih, od kojih je 60 do 70% epilepsija koje reaguju na svaku farmakoterapiju i epilepsije koje reaguju na najbolju moguću terapiju, 10-20%); zatim farmakorezistentne sa 10-20% zastupljenosti i epilepsije koje ne reaguju na farmakoterapiju. Ova podela kao i utvrđivanje fokalnog ili generalizovanog karaktera, tipa napada i sindromske dijagnoze su bitni za izbor leka i i nagoveštaj efikasnosti terapije.

Ciljevi antiepileptične terapije podrazumevaju optimalnu kontrolu napada. Za optimalan lek neophodni su adekvatan izbor prema tipu napada, visoka efikasnost leka (sa minimumom potencijala za neželjena dejstva), njegova terapijska širina (maksimalna efikasnost uz minimalna neželjena dejstva), primena leka (prihvaćenost od lekara) i naravno farmakoekonomija (dostupnost i cena). Lekovi sa sličnim mehanizmom dejstva se mogu kombinovati dok poboljšavaju terapijski efekat. Razlikujemo antiepiletike širokog spektra (valproati, lamotrigin, topiramat, levetiracetam, klobazam, zonisamid, felbamat) i antiepileptike uskog spektra za parcijalne i sekundarno generalizovane napade (karbamazepin, okskarbamazepin, gabapentin, fenitoin, fenobarbiton, tiagabin, primidon, vigabatrin), kao i za apsanse (etosuksimid, mesuksimid, acetazolamid, trimetadion, parametadion i sultiam).

Uglavnom opšte prihvaćeni stav je izbor valproata, karbamazepina, lamotrigina, benzodiazepine, okskarbazepina i etosuksimida za generalizovane epilepsije, a za fokalne epilepsije su to lamotrigin, topiramat, levetiracetam, zonisamid, sultiam, pregabalin. I pored ovoga, treba voditi računa da 70% bolesnika prima ‘pogrešan’ lek za primarno generalizovani epileptički sindrom (Benbadis, 2003).

Dostupnost lekova i farmakoekonomija, na žalost i dalje neretko određuju izbor terapije u odgovarajućoj situaciji. Fenobarbiton je i dalje najpropisivaniji antiepileptik u Evropskoj Uniji, a među prvim izborom lekara u SAD su gabapentin i fenobarbiton kod pacijenata sa epilepsijom, a u državama sa značajno manjim izdvajanjem za zdravstvo su to novi antiepileptici.

PROBLEM FARMAKOREZISTENTNIH EPILEPSIJA

Epilepsije koje ne reaguju na farmakoterapiju (farmakorezistentne epilepsije) tj. epilepsije kod kojih se kontrola napada ne postiže prvom ni drugom linijom antiepileptika u adekvatnim dozama, čine skoro jednu trećinu svih epilepsija. Iako se poslednjih godina hirurgija epilepsija nameće kao izbor kod ovih pacijenata, svakodnevno se ulažu napori da se novim generacijama antiepileptika i njihovim kombinacijama postigne adekvatna kontrola epileptičkih napada.

Značaj farmakorezistentnih epilepsija je ogroman iz više razloga. Najpre, kod ovih pacijenata je povećan mortalitet i to tri puta (devet puta kod mlađih, dva puta kod starijih, 1/200). Oni su zbog čestih napada stigmatizovani i najčešće socijalno neprilagođeni, često se povređuju pri padu, sa traumama glave i neretko invaliditetom. Prateći komorbiditet komplikuje situaciju, računajući i anksiznost, depresiju, migrenu, psihoze, a sve više se govori da česti napadi dovode do oštećenja na nivou neurona.

Mogućnosti farmakološkog lečenja farmakorezistentnih epilepsija su limitirane i podrazumevaju stalne pokušaje kombinacije različitih antiepilepitčnih lekova. Opšte prihvaćena pravila podrazumevaju sporu titraciju uvek, sem kada je neizbežno brzo uvođenje (doza opterećenja) i lek širokog spektra. Ukoliko se ponove napadi, povećava se doza do one koja se graniči sa podnošljivošću, a ukoliko izostane odgovor, menja se lek. Izbor se po mogućnosti sprovodi i prema komorbiditetu, npr. lamotrigin kod depresije i anksioznosti, topiramat kod migrene, dijabetesa ili gojaznosti i levetiracetama kod graviditeta, a imajući u vidu efikasnost ovih lekova kod pridruženih bolesti. Što se tiče sinergističkih kombinacija lekova, najpoznatija i najefikasnija je kombinacija lamotrigina i valproata i prevazilazi jednostavno povećanje efikasnosti usled porasta koncentracije lamotrigina u plazmi. Efikasnost lamotrigina jasno zavisi od koncentracije leka u krvi. U studiji Brodija i Yuana (1997), poređenjem efikasnoti lamotrigina i kombinacije istog sa drugim AEL, pokazuje se najveći sinergizam kod kombinacije sa valproatom (64 do 80 %), potom sa karbamazepinom (43%) i fenitoinom (34%) u odnosu na efikasnost u monoterapiji (60%). Kombinaciji valproata i lamotrigina moguće je efikasno dodavati i topiramat ili levetiracetam, uz manje ili više brojne druge kombinacije i vođenje računa o mogućim neželjenim dejstvima istih (kognitivna oštećenja, endokrina disfunkcija itd).

„Novi“ antiepileptici poput lamotrigina, topiramata, levetiracetama, lakozamida, zoneiamida, ezogabina (osam novih antiepileptika je FDA odobrilo u protekloj deceniji) imaju dobru toleranciju, malo neželjenih efekata, retke interakcije i široki spektar aktivnosti. Dalja ispitivanja i primena retigabina, lakozamida, stiripentola, rufenamida, eslikarbazepina, brivaracetama, karizbamata ili perempanela, obećava bolju kontrolu napada i svetliju budućnost za pacijente. Odgovor na pitanje da li su nam novi antiepileptici zaista i neophodni daje Silanpaa (2006), gde je tokom 37 godina dugog praćenja 144 bolesnika terminalna remisija sa ili bez antiepileptika postignuta kod 69% bolesnika, a 19% istih je bilo refraktorno od samog početka. Zaključci Kalahanove tokom prosečnog praćenja od 3 godine ukupno 246 bolesnika (više od dva AEL neefikasno, rezistencija kod 69%) ukazuju da i pored relativno male verovatnoće za postizanje remisije (prosečna godišnja verovatnoća 4%) sa svakim novim AET, isti treba primenjivati.
Literatura: Aleksandar Gavrilović, Epilepsija 2012 godine: gde smo sad?, Klinika za neurologiju, Klinički centar Kragujevac

HIRURŠKO LEČENJE

Smatra se da se oko 85% bolesnika sa epilepsijom može uspešno lečiti s dostupnim AEL.

Hirurško lečenje indicirano je kod bolesnika s medikamentozno rezistentnim oblicima epilepsije, međutim i među njima samo je 10-15% pravih kandidata za operaciju. Još uvek ne postoji opšteprihvaćeni kriterijum za odluku o potencijalnim kandidatima za hirurško lečenje epilepsije.

Uglavnom se radi kod bolesnika sa žarišnom – prvenstveno psihomotornom – epilepsijom, premda se neke metode (kalozotomija) koriste i u lečenju generalizovanih epilepsija.

Prethodno je potrebno tačno lokalizovati žarište, pri čemu se koristi čitav niz sofisticiranih dijagnostičkih metoda: videografija, intrakranijska elektrokortikografija (subduralne i intracerebralne elektrode), razne varijante funkcionalnog MRI-a, kao i postiktalna pozitronska tomografija.

Postoji više hirurških metoda, u zavisnosti od indikacija: prednja temporalna lobektomija, selektivna amigdalohipokampektomija, multipla subpijalna transekcija, kalosotomija, čak i hemisferektomija (sindrom Sturge-Weber, Rasmussenov encefalitis).

Cilj lečenja je redukcija broja napada, premda se u određenim slučajevima (što zavisi od lokalizacije žarišta) postiže i potpuni prestanak napada. Literatura: Prof.dr. Ivo Lušić, Epilepsije

VAGUS NERVUS STIMULACIJA

Izvestan broj pacijenata sa tzv. farmakorezistentnom epilepsijom ne reaguje na klasičan terapijski pristup lečenju epilepsije koji predstavlja upotrebu antiepileptičnih lekova. Jedna od metoda koja se koristi kod ovakvih pacijenata je i vagus nervus stimulacija (VNS).

Uprkos adekvatnoj primjeni antiepileptične terapije postoji određen broj bolesnika koji ne reaguju ni na najveće doze lekova bilo samostalno ili u kombinaciji, kao i ona grupa pacijenata koji reaguju na bilo koji lek u adekvatnoj dozi.

Efekti stimulacije vagusa koji su najuticajniji u antiepileptičnoj aktivnosti su promene na EEG aktivnost i na proces spavanja. Efekti stimulacije nervus vagusa su određeni aferentnom vagalnom aktivacijom nervus tractus solitarii i retikularne formacije moždanog stabla što se manifestuje EEG desinhronizacijom.

Kako su konvulzivni napadi produkt abnormalne sinhronizacije može se pretpostaviti da stimulusi koji dovode do desinhronizacije EEG-a mogu imati antiepileptične mogućnosti. Takodje, stimulacija vagusa potiče lučenje osnovnog inhibitornog transmitera 5-HT i njegov antikonvulzivni efekat. Dakle, na ovaj način razvija se široko rasprostranjen inhibitorni efekat, dovoljno snažan da promijeni EEG aktivnost u statusu, ali ne i da prekine napad kad on već počne, mada doprinosi ranijem završeku napada.

Stimulator u tehničkom smislu predstavlja neurokibernetsku protezu koja se sastoji iz dva dijela: implantatskog multiprogramskog pulsnog generatora koji odašilje signale stalne jačine u n. vagus, te kontaktne elektrode. Generator se ugrađuje ispod kože. Elektroda se sprovodi ispod kože, jedan kraj spaja s generatorom, a drugi pričvršćuje za nerv. Posebnim spoljnim uređajem određuje se snaga i frekvencija električnih impulsa te se ove varijable kasnije mogu regulisati prema potrebi. Vek trajanja baterije aparata je 5-7 godina i tada je potrebna zamjena.

Operativni zahvat implantacije neurokibernetske proteze se obavlja u opšoj anesteziji.

Pacijent se postavlja u položaj supinacije sa glavom okrenutom lako udesno. Savetuje se levostrana aplikacija aparata, jer stimulacija desnog vagusa dovodi do profuzne bradikardije.

Inicizija je slična kao kod leve endarterektomije. Peparacija sternokleidomastoideusa, karotidne arterije i n. vagusa se obavlja po slojevima. Potom se implantiraju elektrode, vrši njihovo testiranje, te povezivanje na generator i postavljanje paralelno sa anatomskim strukturama. Generator se postavlja u subkutani džep ispod klavikule, a iznad spoljnjeg gornjeg dijela n. pectorlis maior.

Operativni zahvat traje jedan sat, a bolesnik se sutradan otpušta kući.

Bolesnici su snabdeveni magnetnim nosačem sa mogućnošću priključivanja na protetski sistem radi ciljane aktivacije aparata u početku napada, u vreme aure, a radi sprečavanja ili skraćenja trajanja istog.

Ne postoji mogućnost hipo ili hiperstimulacije, ni posle samostalne aktivacije upotrebom magnetnog nosača. Cena aparata sa ugradnjom košta koliko i petogodišnja potrošnja antiepileptika.

Upotreba VNS

Upotreba vagusnog stimulatora (VNS) odobrena je od strane Američke uprave za hranu i lekove (USFDA) l997. godine. Do decembra 2003. godine, prema podacima kompanije koja proizvodi VNS, 22.000 pacijenata imalo je implantiran ovaj sistem. Iako je odobren za ugradnju kod dece starije od 12 godina i mlađih odraslih, kasnije je sa istim pozitivnim i sporednim efektima ugrađivan i mlađoj deci.

Za tretman su najpogodniji pacijenti sa kompleksnim parcijalnim napadima sa ili bez jednostavnih parcijalnih napada, prema Međunarodnoj klasifikaciji epilepsije, uz obavezne konstantne doze antiepileptičnih lekova u posljednjih mesec dana prije implantacije.

Terapijska primjena VNS pokazala je statistički i klinički signifikantnu kontrolu epileptičnih napada.

Naročito se ovaj efekat potvrdio u studijama u kojima su tretirani pacijenti ispod 20 godina starosti, mada postoje i podaci o jednakoj efikasnosti i kod odraslih.

Uglavnom se radi o redukciji broja napada za prosječno 50% u zavisnosti od studije, kao i od uzroka epilepsije i tipa napada.

Naime, manja efikasnost zabilježena je kod pacijenata sa Lenox-Gastautovim sindromom, tuberoznom sklerozom te primarno generalizovanim napadima, ali u tim slučajevima se nije ni očekivao prestanak napada, nego poboljšanje kvaliteta života smanjenjem njihove učestalosti i težine.

VNS terapija je fizološki, nefarmakološki tretman koji ne prouzrokuje sporedne efekte, u smislu kognitivnih i bihejvioralnih poremećaja te neurotoksiciteta karakterističnih za antiepileptične lekove.

Od sporednih efekata nisu zabeleženi oni na CNS, kao ni idiosinkratske reakcije (osip, alergije, hepatotoksičnost), nego lokalne, prolazne smetnje u smislu nagona na kašalj, promuklosti, dispneje, glavobolje.

EKG monitoring nije pokazao poremećaje srčanog ritma pri stimulaciji levog n. vagusa.

Ne postoji interakcija s antiepilepticima, u smislu uticaja na njihovu efikasnost, ali služi kao značajna adjuvantna terapija.

Efekat stimulacije nervus vagusa je dugotrajan i poboljšava se nakon akutne faze koja prosečno traje tri meseca, dok neželjeni efekti tokom vremena postaju manje izraženi.

Kontraindikacije za ugradnju su neophodnost primene kratkotalasne, mikrotalasne ili terapeutske ultrazvučne dijatermije, te već urađena leva cervikalna vagotomija.

Nisu sprovedene adekvatne studije za primenu u trudnoći. 

Ugradnja vagusnog stimulatora je nekomplikovan hirurški postupak s minimalnim pratećim morbiditetom. 

Mogućnost samostalne magnetne stimulacije u momentu aure omogućava pacijentu ili članovima porodice kontrolu nadolazećeg napada, te značajno poboljšanje kvaliteta života. To je kompjuterski kontrolisana terapija koja omogućava 100% komplijansu, te kontrolu lekara nad dejstvom stimulatora i njegovo podešavanje kako bi se postigli što bolji rezultati bez pratećih neželjenih efekata.

Literatura: Daliborka Tadić, Nataša Petrović, Milan Arbutina, Vlado Đajić, Ljiljana Popović, Stimulacija nervus vagusa kod pacijentkinje s farmakorezistentnom epilepsijom – prikaz slučaja, Klinika za neurologiju, KBC Banja Luka, Republika Srpska

Naučite

Zapratite nas na:

Kategorije

Категорије

Skorašnji članci

Najčitaniji članci

dva-lekara-na-plavoj-pozadini-i-koraci-koje-treba-postovati-kako-bi-se-smanjio-rizik-od-zaraze

Sprečite širenje covid-19

Juče je u Srbiji registrovano 96 novoobolelih od korona virusa. Prema do sada poznatim podacima, kod pacijenata sa epilepsijom nisu uočene posebne komplikacije. Tok lečenja je pre svega zavisio od imuniteta obolelog. Mi smo se malo ranije opustili…

Pročitajte više »